首页 > 《中医诊断学》 > 三、中医病案的书写格式
  • 第一章 绪论 第一节 中医诊断学发展简史 第二节 中医诊断学的原理及其原则 一、诊断学原理 二、诊断学原则 第三节 中医诊断学的主要内容
  • 二、局部望诊
  • 三、望舌
  • 四、望排出物
  • 五、望小儿指纹
  • 第二节 闻诊 一、听声音 二、嗅气味
  • 一、听声音
  • 二、嗅气味
  • 第三节 问诊 一、问一般项目 二、问主诉和病史 三、问现在症状
  • 一、问一般项目
  • 二、问主诉和病史
  • 第一节 中医诊断学发展简史
  • 三、问现在症状
  • 第四节 切诊 一、脉诊 (-)脉象形成的原理 (二)脉诊的临床意义 (三)诊脉的部位 (四)诊脉有方法和注意事项 (五)正常脉象 (六)病理性脉象 (七)诊小儿脉 (八)脉症顺逆与从舍 二、按诊
  • 一、脉诊 (-)脉象形成的原理 (二)脉诊的临床意义 (三)诊脉的部位 (四)诊脉有方法和注意事项 (五)正常脉象 (六)病理性脉象 (七)诊小儿脉 (八)脉症顺逆与从舍
  • (-)脉象形成的原理
  • (二)脉诊的临床意义
  • (三)诊脉的部位
  • (四)诊脉有方法和注意事项
  • (五)正常脉象
  • (六)病理性脉象
  • (七)诊小儿脉
  • 第二节 中医诊断学的原理及其原则 一、诊断学原理 二、诊断学原则
  • (八)脉症顺逆与从舍
  • 二、按诊
  • 第三章 八纲 第一节 表里 一、表证 二、里证 [附]半表半里证 三、表证和里证的鉴别 四、表证和里证的关系 第二节 寒热 一、寒证 二、热证 三、寒证和热证的鉴别 四、寒证和热证的关系 五、寒热与表里的关系 第三节 虚实 一、虚证 二、实证 三、虚证和实证的鉴别 四、虚证和实证的关系 五、虚实与表里寒热的关系 第四节 阴阳 一、阴证和阳证 二、真阴不足与真阳不足 三、亡阴与亡阳
  • 第一节 表里 一、表证 二、里证 [附]半表半里证 三、表证和里证的鉴别 四、表证和里证的关系
  • 一、表证
  • 二、里证
  • [附]半表半里证
  • 三、表证和里证的鉴别
  • 四、表证和里证的关系
  • 第二节 寒热 一、寒证 二、热证 三、寒证和热证的鉴别 四、寒证和热证的关系 五、寒热与表里的关系
  • 一、诊断学原理
  • 一、寒证
  • 二、热证
  • 三、寒证和热证的鉴别
  • 四、寒证和热证的关系
  • 五、寒热与表里的关系
  • 第三节 虚实 一、虚证 二、实证 三、虚证和实证的鉴别 四、虚证和实证的关系 五、虚实与表里寒热的关系
  • 一、虚证
  • 二、实证
  • 三、虚证和实证的鉴别
  • 四、虚证和实证的关系
  • 二、诊断学原则
  • 五、虚实与表里寒热的关系
  • 第四节 阴阳 一、阴证和阳证 二、真阴不足与真阳不足 三、亡阴与亡阳
  • 一、阴证和阳证
  • 二、真阴不足与真阳不足
  • 三、亡阴与亡阳
  • 第四章 辨证 第一节 病因辩证 一、六淫、疫疠证候 二、七情证候 三、饮食、劳逸证候 四、外伤证候 第二节 气血津液辩证 一、气病辩证 二、血病辨证 三、气血同病辩证 四、津液病辨证 第三节 脏腑辨证 一、肝与胆病辨证 二、心与小肠病辨证 三、脾与胃病辨证 四、肺与大肠病辨证 五、肾与膀胱病辩证 六、脏腑兼病辨证 第四节 经络辩证 一、十二经脉病证 二、奇经八脉病证 第五节 六经辩证 一、六经病证的分类 二、六经病的传变 第六节 卫气营血辨证 第七节 三焦辩证
  • 第一节 病因辩证 一、六淫、疫疠证候 二、七情证候 三、饮食、劳逸证候 四、外伤证候
  • 一、六淫、疫疠证候
  • 二、七情证候
  • 三、饮食、劳逸证候
  • 第三节 中医诊断学的主要内容
  • 四、外伤证候
  • 第二节 气血津液辩证 一、气病辩证 二、血病辨证 三、气血同病辩证 四、津液病辨证
  • 一、气病辩证
  • 二、血病辨证
  • 三、气血同病辩证
  • 四、津液病辨证
  • 第三节 脏腑辨证 一、肝与胆病辨证 二、心与小肠病辨证 三、脾与胃病辨证 四、肺与大肠病辨证 五、肾与膀胱病辩证 六、脏腑兼病辨证
  • 一、肝与胆病辨证
  • 二、心与小肠病辨证
  • 三、脾与胃病辨证
  • 第二章 四诊 第一节 望诊 一、整体望诊 二、局部望诊 三、望舌 四、望排出物 五、望小儿指纹 第二节 闻诊 一、听声音 二、嗅气味 第三节 问诊 一、问一般项目 二、问主诉和病史 三、问现在症状 第四节 切诊 一、脉诊 (-)脉象形成的原理 (二)脉诊的临床意义 (三)诊脉的部位 (四)诊脉有方法和注意事项 (五)正常脉象 (六)病理性脉象 (七)诊小儿脉 (八)脉症顺逆与从舍 二、按诊
  • 四、肺与大肠病辨证
  • 五、肾与膀胱病辩证
  • 六、脏腑兼病辨证
  • 第四节 经络辩证 一、十二经脉病证 二、奇经八脉病证
  • 一、十二经脉病证
  • 二、奇经八脉病证
  • 第五节 六经辩证 一、六经病证的分类 二、六经病的传变
  • 一、六经病证的分类
  • 二、六经病的传变
  • 第六节 卫气营血辨证
  • 第一节 望诊 一、整体望诊 二、局部望诊 三、望舌 四、望排出物 五、望小儿指纹
  • 第七节 三焦辩证
  • 第五章 诊断与病案 第一节 诊断 一、证候诊断 二、疾病诊断 三、辩病与辩证的关系 第二节 病案 一、中医病案的沿革 二、中医病案的内容与要求 四、中医病案书写的注意事项 三、中医病案的书写格式
  • 第一节 诊断 一、证候诊断 二、疾病诊断 三、辩病与辩证的关系
  • 一、证候诊断
  • 二、疾病诊断
  • 三、辩病与辩证的关系
  • 第二节 病案 一、中医病案的沿革 二、中医病案的内容与要求 四、中医病案书写的注意事项 三、中医病案的书写格式
  • 一、中医病案的沿革
  • 二、中医病案的内容与要求
  • 四、中医病案书写的注意事项
  • 一、整体望诊
  • 三、中医病案的书写格式
  • 三、中医病案的书写格式

    (-)门诊病案

    由于门诊病人较多,诊病的时间较短,因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备,其格式简述如下:

    门诊首次病案书写格式及内容

    姓名 性别

    年龄 职业

    工作单位 就诊时间

    问诊:

    主诉:

    病史:

    望、闻、切诊:

    辨症分析:

    诊断:(病名后的括号内写证型)

    治法

    方药:(方名、药味及剂量)

    医嘱:

    医师签全名:

    年 月 日

    (二)住院病案

    住院病案格式的内容和要求

    住院号

    姓名 性别

    年龄 婚否

    民族 籍贯

    职业 工作单位

    家庭住址 入院日期

    病史陈述者 病史采集时间

    发病节气 家属姓名

    电话号码

    (1)问诊

    ①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

    ②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果,还要围绕主症,按“十问”了解一般情况。

    ③既往史:了解过去的健康和患病情况。

    ④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

    ⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

    (2)望诊:

    ①全身:

    神:神志是否清醒,精神如何。

    色:指气色。面色是否正常,有无病色。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩等。

    形态:指形体动态,高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥,注意有无天柱骨倒,肌肤甲错,龟背、鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。

    ②分部:舌象:应详细描述。

    描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查食指络脉。

    排泄物:大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。

    (3)闻诊

    ①听:听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

    ②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带的气味。

    (4)切诊

    ①切脉:详细记述脉象,如左右,寸、关、尺,或浮、中、沉脉,有差别时必须记录清楚。

    ②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠,瘿瘤、肿物等;耳穴、体穴之压痛,虚里跳动,水肿压痕等。

    (5)专科应有的检查,如外科,五官科等检查。

    (6)四诊摘要

    (7)辨证分析

    (8)诊断:

    中医病名(证型)

    西医病名

    (9)治疗计划

    ①治则

    ②方药及其它治疗方法如针灸、按摩,其它外治法。

    ③调护

    实习医师

    住院医师(签全名)

    主治医师

    年 月 日